Наружный акушерский поворот при тазовом предлежании: что обсудить с врачом

Диагностика тазового предлежания

До третьего планового УЗИ положение плода не имеет большого диагностического значения. До 32-34 недели у малыша ещё достаточно места внутри матки, и он может поменять своё положение. В описании к ультразвуковому исследованию предлежание указывается лишь как факт, но не как диагноз. Но после 34 недели шансы на то, что плод перевернётся, становятся минимальными. Соответственно, тазовое предлежание на этом сроке – это уже диагноз, определяющий тактику наблюдения за беременной.

Изначально тазовое предлежание определяет акушер-гинеколог по расположению головки ребёнка и путём прослушивания сердцебиения малыша. Для подтверждения диагноза проводится ультразвуковое исследование. УЗИ позволяет не только точно определить положение плода и его предполагаемую массу тела, но и выявить патологии развития, установить зрелость плаценты

Особое внимание во время исследования уделяется положению головки малыша и возможному обвитию пуповиной. Если головка разогнута и направлена вверх, назначается кесарево сечение, так как во время естественных родов ребёнок может получить травмы позвоночника

УЗИ с допплером позволяет оценить состояние плода при гипоксии.

Сроки проведения УЗИ

Первое УЗИ проводится на сроке от 3 недель и представляет собой знакомое всем женщинам трансвагинальное исследование (с использованием влагалищного датчика). Это обследование позволяет подтвердить беременность, установить количество плодов и проследить за сердцебиением эмбриона.

Для комплексной оценки здоровья организма будущей мамы и ребёнка применяется скрининговое обследование, включающее в себя анализ крови на гормоны и экспертное скрининговое УЗИ.

Плановое скрининговое УЗИ беременных проводится 3 раза (согласно приказу Министерства Здравоохранения России от 1.11.2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология»»), по одному исследованию в каждом триместре.

  • УЗИ  1 скрининг –  срок 11-14 недель;
  • УЗИ  2 скрининг – срок 18-21 неделя;
  • УЗИ  3 скрининг – срок  30-34 недель.

Однако не стоит пугаться, если ваш акушер – гинеколог назначает дополнительные исследования, так как при наличии определенных показаний, количество УЗИ может увеличиться для отслеживания динамики развития плода.    

Теперь давайте подробнее остановимся на том, какую именно информацию дает исследование в каждом триместре.

НЕПОСРЕДСТВЕННО ПОСЛЕ РОДОВ

Вполне обычна ситуация, когда ребенок начинает дышать не сразу после рождения
(29, 7). Однако очень многие новорожденные начинают дышать без всякой помощи
и имеют высокую оценку по Апгар

Важно, чтобы и медики, и родители были готовы
к возможной ситуации, чтобы наготове было реанимационное оборудование и не
было испуга и шока. Дочка Беатрис, Тери, родилась вагинальным путем в тазовом предлежании

Роды
протекали гладко, но вот как она описывает то, что происходило сразу после
рождения ребенка:

«Роды были пустяком для меня, но потрясением для нее, и то, что происходило
в первые несколько минут, было ужасно. Я толком не успела ее увидеть, так
как ее вмиг забрали от меня, но мой муж видел и подумал, что она умерла. Она
была синего цвета, вялая как тряпочка, не дышала. Как я позже выяснила, ей
поставили 2 балла по Апгар. Сперва полагали, что она проведет ночь в детской
реанимации, однако, она очень быстро пришла в себя и минут через десять уже
не нуждалась ни в какой помощи. Я жалею, что меня не предупредили, что ей
может понадобиться искусственное дыхание – мы бы все были готовы к такому
повороту событий».

Элайс Койл, независимая акушерка, предупреждает, что именно по причине возможной
задержки дыхания ребенку, родившемуся в тазовом предлежании, категорически
нельзя сразу пересекать пуповину. Она все еще может продолжать давать ребенку
драгоценный кислород, что поможет ему адаптироваться в первые минуты внеутробной
жизни (30). Однако договориться об этом с акушерами может быть нелегко, если
им понадобится проводить процедуры на реанимационном столике, ведь пуповина
туда не дотянется. Стоит обсудить этот вопрос заранее.

Ccылки на источники

1.Silvert, M. (2000) Doctors need more training in delivering breech babies.
British Medical Journal 320: 1689
2.Hannah, M.E., Hannah, W.J., Hewson, S.A., Hodnett, E.D., Saigal, S. and
Willan, A.R. (2000) Planned caesarean section versus planned vaginal birth
for breech presentation at term: a randomized multicentre trial. Lancet 356:
1375-83
3.Goethals, T.R. (1956) Caesarean section as the method of choice in management
of breech delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology 71: 536
4.Flint, Caroline (2000) Personal communication
5.Savage, Wendy (2000) Personal communication
6.Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy. Executive Summary
of the 7th Annual Report. Maternal and Child Health Research Consortium. June
2000.
7.Flint, C. (1989) Babies presenting by the breech. Obstetrics and Gynaecological
Product News (Summer): 21-3
8.Saunders, N.J.(1996b) The management of breech presentation. British Journal
of Hospital Medicine 56(9): 456-8
9.Cronk, Mary (2001) Personal communication
10.Evans, Jane (2001) Personal communication
11.Swietlicki, F.C. (1995) Breech delivery – the Scottish way of birth. AIMS
Journal 7 (3): 12-14
12.Odent, M. (1984) Birth Reborn. Random House, London
13.Thorpe-Beeston, Guy (2001) Personal communication
14.Enkin, M., Keirse, M.J.N., Renfrew, M. and James, N. (1995) A Guide to
Effective Care in Pregnancy and Childbirth, 2nd edition. Oxford University
Press, Oxford
15.Lowden G. (1998) Natural active breech birth. Aims Journal 10:(3) 5
16.Gordon, Yegudi (2000) Personal communication
17.Odent, Michel (2000) Personal communicatio
18.Odent, M. (2000) The second stage as a disruption of the fetus ejection
reflex. Midwifery Today 55:12
19.Levine, E.M., Ghai, V., Barton, J.J. and Storm, C.M. (2001) Mode of delivery
and risk of respiratory diseases in newborns. Obstetrics and Gynaecology 97:
439-42
20.Scorza, W.E. (1996) Intrapartum management of breech presentation. Clinics
in Perinatology 23(1): 31-49
21.Confino, E., Gleicher, N., Elrad, H., Isajovich, B. and David, M.P. (1985)
The breech dilemma: a review. Obstetric and Gynaecological Survey 4(6): 330-7
22.Gimovsky, M.L., Wallace, R.L., Schifrin, B.S. and Paul R.H. (1983) Randomised
management of the nonfrank breech presentation at term: a preliminary report.
American Journal of Obstetrics and Gynecology 146: 34
23.Zlatnik, F. (1993) The Iowa premature breech trial. American Journal of
Perinatology 10: 60
24.Cheng, M., and Hannah, M. (1993) Breech delivery at term: a critical review
of the literature. Obstetrics and Gynaecology 82(4): 605-18
25.Gibb, Donald. (2000) Personal communication
26.Banks, M. (1998) Breech Birth Woman-Wise. Birthspirit Books, Hamilton,
New Zealand
27.Stevenson, J. (1993) More thoughts on breech. Midwifery Today 26 (Summer):
24-5
28.Lagercrantz, H. and Slotkin, T.A. (1986) The “stress” of being born. Scientific
American 254(4): 92 – 107
29.Cronk, M. (1998) Keep your hands off the breech. AIMS Journal 10(3): 6-9
30.Coyle, Alice (2001) Personal communication


Оригинал:
Benna Waites, Breech Birth, Free Association Books, London 2003 (текст использован
с разрешения автора).
Использованы иллюстрации из книг:
Banks, M. (1998) Breech Birth Woman-Wise. Birthspirit Books, Hamilton, New
Zealand 1998
Simkin, P. and Ancheta R. The Labor Progress Handbook. Blackwell Science 2000

Перевод и подготовка текста, подбор иллюстраций: Вероника Назарова
Международная школа традиционного акушерства, 2008

Мэри
Кронк

    ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ: РУКАМИ НЕ ТРОГАТЬ! >>>

КЛАССИФИКАЦИЯ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ

Принято различать следующие разновидности тазовых предлежаний: 1) ягодичные предлежания (сгибательные) и 2) ножные предлежания (разгибательные).

Ягодичные предлежания делятся на чисто ягодичные (неполные) и смешанные ягодичные (полные) предлежания.

При чисто ягодичных предлежаниях во вход в таз выступают ягодицы; ножки вытянуты вдоль туловища (тазобедренные суставы согнуты, коленные — разогнуты) . При смешанных ягодичных предлежаниях ягодицы обращены к просвету таза матери вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах .

Ножные предлежания бывают полные — предлежат обе ножки, слегка разогнутые в тазобедренных и коленных суставах , и неполные — предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, другая — согнута в тазобедренном суставе и лежит выше .

В редких случаях наблюдаются разновидности ножных предлежаний — коленное предлежание (предлежат согнутые колени), переходящее во время родов в ножное.

Ножные предлежания образуются во время родов.

Ягодичные предлежания встречаются почти вдвое чаще ножных (чаще у первородящих) и наблюдаются в 30—33% всех случаев тазового предлежания. Из ножных предлежаний неполные встречаются вдвое чаще полных. Коленное предлежание встречается крайне редко (0,3 %). Позиции и виды позиций определяются по спинке плода (так же как при головных предлежаниях).

Причины происхождения тазовых предлежаний неоднородны, они изучены еще недостаточно. Однако выяснено, что возникновению тазовых предлежаний способствуют следующие факторы.

1. Повышенная подвижность плода при многоводии, недоношенной беременности (относительное количество вод больше, чем при доношенной беременности), многоплодной беременности (нередко соответствует многоводие).

2. Препятствия к установлению головки во входе таза; узкий таз, предлежание плаценты, опухоли в нижнем сегменте матки, гидроцефалия и другие аномалии развития плода.

3. Маловодие и аномалии развития матки, ограничивающие подвижность плода и возможности поворота его головкой книзу в конце беременности.

4. Понижение тонуса матки и возбудимости ее нервно-рецепторного аппарата. При этом снижается способность матки реагировать на движение плода сокращениями мускулатуры, которые корригируют положение плода в полости матки. Известно, что сокращение матки в ответ на раздражение ее с I енки плодом способствуют созданию головного предлежания. Современными методами исследования (электрогистерография) установлено изменение биотоков матки и нарушение реципрокных отношений между верхним и нижним сегментом матки при тазовых предлежаниях.

Причины возникновения тазового положения плода

Возникновению патологического положения ребёнка могут предшествовать несколько факторов:

  1. Анатомические особенности строения органов малого таза.
  2. Большое или маленькое количество околоплодных вод.
  3. Вынашивание нескольких плодов.
  4. Патологическое состояние матки (опухоли, недостаточный мышечный тонус стенок матки или неправильное её строение, рубец после предыдущих родов путём кесарева).
  5. Неправильное прикрепление плаценты.
  6. Наследственный фактор.
  7. Маленький вес плода или аномальное развитие ребёнка.

О неправильном положении плода женщина зачастую знает еще до начала родов

Тазовое предлежание плода при родах отмечается примерно у 10% всех беременных женщин. Иногда такое положение может возникать по неизвестным причинам.

В течение всего периода беременности, младенец в утробе переворачивается сотни раз, занимая удобное для себя положение. До 8 месяца малыш в матке может принимать различные позы, как головой вниз, так и ножками. Но на 8 месяце малыш уже должен занять правильное положение, головкой вниз, в котором он остаётся до самых родов. В 10% случаев этого не происходит, но роды всё равно состоятся, пусть даже и путём операционного вмешательства.

Как проходит кесарево сечение?

Если при диагностировании тазового предлежания плода по каким-либо причинам отсутствует возможность родить естественным образом, роженице назначается кесарево сечение. В среднем операция длится 40-50 минут. После всех подготовительных мероприятий (очистительная клизма, обезболивание, премедикация, промывка влагалища, установка мочевого катетера) врач производит рассечение передней брюшной стенки в лобковой области. Разрез делается в поперечном направлении длиной около 12 см.

После извлечения ребенка из утробы матери рассеченные ткани ушиваются, затем пациентка переводится в реанимационную палату. Помещение на живот льда способствует сокращению матки.

Осложнения родов при тазовом предлежании плода и их профилактика

Если у женщины диагностировали тазовое предлежание плода и за период беременности врачам не удалось исправить эту патологию, роды все же возможны двумя путями: естественным и с помощью кесарева сечения. Выбор определенного способа родов зависит от некоторых факторов. К ним могут относиться такие факторы как: возраст беременной женщины, данные анамнеза, срок беременности, размеры таза, заболевания, вид тазового предлежания, пола и массы плода.

Как уже говорилось выше, роды могут пройти естественным путем. Это возможно только в том случае, если срок беременности составляет не более 37 недель. Вес плода не должен превышать 2500 граммов, а размеры таза матери должны быть нормальными. При этом родиться должна девочка, а не мальчик, а предлежание должно быть ягодичным или смешанным. В ином случае необходимо делать кесарево сечение. Выбрать последний вариант стоит также в том случае, если роды преждевременные, вес малыша составляет меньше 2500 граммов или больше 3500 граммов, он мужского пола, а тазовое предлежание является ножным.

Иногда уже во время естественных родов врач может решить провести кесарево сечение. Обычно это решение принимают в следующих экстренных случаях: слабая родовая деятельность, гипоксия плода, отслойка плаценты, дискоордирнация родовой деятельности, выпадение ножек, ручек или пуповины. Тазовое предлежание плода, роды при котором чаще всего бывают путем кесарева сечения, может стать причиной различных осложнений. При этом стоит сделать акцент на том, что на ход беременности эта патология никоим образом не влияет. Напротив, проблемы могут возникнуть исключительно во время родов.

Какие же могут возникнуть осложнения? Прежде всего, это слабая родовая деятельность. Дело в том, что тазовый конец плода по своему объему существенно меньше головки. Он довольно слабо давит на матку, в результате чего она плохо сокращается, а ее шейка раскрывается очень медленно. Кроме того, во время родов у малыша может запрокинуться головка, что в свою очередь станет причиной травмы. Стоит также отметить и то, что во время родов может зажаться пуповина между головкой малыша и стенкой родового канала. Это затруднит приток кислорода, что станет причиной гипоксии.

Разумеется, многие молодые мамы, когда узнают о наличии патологии, начинают волноваться и искать способы, как от нее избавиться. Однако делать это до 32 недели не стоит, поскольку до этого срока малыш может еще много раз поменять свое положение. И только на 32 неделе, в случае, если малыш не поменял свое положение, можно начинать заниматься гимнастикой. Но при этом стоит обязательно предварительно проконсультироваться с врачом. Все занятия рекомендовано начинать с разминки. Для этого нужно будет немного походить обычным шагом, а затем на носочках. Желательно выполнять комплекс упражнений, который подобрал для вас лечащий врач. Только таким образом можно достичь наиболее эффективного результата.

РАСПОЗНАВАНИЕ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ

При распознавании тазовых предлежаний основываются главным образом на данных наружного и влагалищного исследования.

При тазовых предлежаниях наблюдается высокое стояние дна матки (у мечевидного отростка). Это связано с тем, что тазовый конец плода находится над входом в таз матери до конца беременности и начала родов.

При наружном исследовании над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию. В конце беременности и в начале родов ягодицы обычно находятся над входом в таз, нередко бывают подвижными. В дне матки определяется округлая, плотная, баллотирующая головка, нередко отклоняющаяся от средней линии вправо или влево. Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на уровне его, справа или слева (в зависимости от позиции). При наружном исследовании головку от тазового конца отличить не всегда легко. В таких случаях диагноз тазового предлежания уточняется при влагалищном исследовании.

Влагалищное исследование во время родов позволяет получить отчетливые данные о характере предлежащей части, особенно после разрыва плодного пузыря и при достаточном раскрытии зева. При ягодичном предлежании прощупывается объемистая, мягковатая часть; нередко определяются седалищные бугры, крестец, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода (легче у плода мужского пола). При чисто ягодичном предлежании, следуя за ножкой, можно прощупать паховый сгиб. При смешанном ягодичном предлежании нередко прощупывается стопа, ле-

жащая рядом с ягодицами. Прощупывание крестца способствует уточнению позиции и вида (куда обращен крестец, там и спинка).

При большой родовой опухоли можно спутать ягодичное предлежание с лицевым. Для уточнения диагноза следует прощупать крестец с копчиком, паховый сгиб, стопу. Область половых органов и заднепроходное отверстие следует пальпировать очень бережно, чтобы не нанести травму.

Ножные предлежания при влагалищном исследовании обычно распознаются легко. Чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку (что бывает при поперечном положении), надо помнить следующие отличительные признаки. У ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отстает и не обладает большой подвижностью. Большой палец ручки легко прижимается к ладони, большой палец ножки прижать к подошве не удается. Колено от локтя отличается округлой подвижной надколенной чашечкой. По расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй — вправо.

При затруднениях в диагностике тазовых предлежаний можно применить ультразвуковое исследование. При этом легко определяется не только тазовое предлежание (см. рис. 61, б), но также вид и размеры плода. Для распознавания тазового предлежания используют фонокардиографию, которая позволяет уточнить место наиболее отчетливого сердцебиения плода. При необходимости можно применить рентгенографию.

Причины

Тазовое предлежание плода на 20 неделе считается нормальным явлением. В это время в матке еще достаточно места и малыш может активно в ней двигаться, постоянно переворачиваясь и меняя свое положение.

Со временем, двигательная активность снижается и примерно к 32-36 неделе, плод принимает окончательное положение, в котором будет находиться до момента появления на свет – обычно, головкой вниз.

Но бывают ситуации, которые мешают ему это сделать. К ним относят:

  • Слишком большое или, наоборот, недостаточное количество околоплодных вод в матке;
  • Наличие миомы в матке, нарушение маточного тонуса и другие патологии органа;
  • Низкое расположении плаценты или другие ее патологии;
  • Нарушения в развитии плода (гидроцефалия, анэнцефалия и т. д.) О том, как в норме должен развиваться малыш, читайте в статье Развитие ребенка в утробе матери>>>;
  • Развитие многоплодной беременности;
  • Проведение кесарева сечения во время предыдущей беременности (читайте статью по теме: Естественные роды после кесарева сечения>>>).

КЛАССИЧЕСКОЕ РУЧНОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плодазаключается в выведении ручек и головки во втором периоде родов.

Показанием к
ручному пособию является задержка рождения ручек и головки, которая
находится в полости малого таза. Если после рождения туловища до нижних
углов лопатки не произошло рождение ребенка, в течении 2-3 мин, то
приступают к ручному пособию.

Методика. Сначала
освобождают ручки, а затем головку плода. Ручки начинают освобождать
после рождения туловища плода до угла лопатки обращенной кзади. Первой
освобождают ручку, обращенную кзади (к промежности), так как только в
этом отделе родовых путей акушер может ввести руку и достичь локтевого
сгиба ручки плода (рис. 12.11).

• Каждая ручка плода выводится одноименной рукой акушера — правая ручка — правой, левая ручка — левой.

• Первой всегда освобождается ручка, обращенная кзади.


Для освобождения обращенной кпереди ручки туловище плода поворачивают
так, чтобы вторая ручка находилась со стороны промежности.

Рис.
12.11. Ручное пособие при тазовом предлежании.А — освобождение нижней
левой ручки. Туловище плода отведено к противоположному паху матери; Б —
Освобождение второй (правой) ручки после поворота туловища на 180°

Освобождение
ручек проводят при расположении туловища плода в прямом размере. При
первой позиции левой рукой (см. рис. 12.11) берут за голеностопные
суставы ножек и туловище плода размещают параллельно правому паховому
сгибу матери. Правой рукой входят со стороны промежности в родовые пути и
доходят до локтевого сгиба ручки плода. Умывательным движением (перед
личиком) извлекают ручку. При этом следует избегать сильного давления на
плечевую кость и предплечье из-за опасности их повреждения. Ручка,
обращенная кпереди, иногда рождается сама. Если этого не происходит, то
плод следует повернуть на 180°так, чтобы оставшаяся ручка
была бы обращена к промежности

Для этого двумя руками обхватывают
грудку плода (большие пальцы расположены на спинке) и осторожно
поворачивают плод так, чтобы спинка прошла под лоном. С целью облегчения
такого сложного движения плод следует слегка подтолкнуть вверх, внутрь
матки

Для освобождения второй ручки туловищу плода вновь придается
положение, параллельное паховому сгибу матери, и ручка извлекается за
локтевой сгиб перед личиком плода (умывательное движение).

Родоразрешение при предлежании плаценты

Абсолютным показанием к кесареву сечению в плановом порядке является полное предлежание плаценты. Роды через естественные родовые пути в этой ситуации невозможны, так как перекрывающая внутренний зев плацента, не позволяет предлежащей части плода (головка плода или тазовый конец) вставиться во вход таз. Кроме того, в процессе нарастания сокращений матки, плацента будет отслаивается все более и более, а кровотечение значительно усиливается.
При неполном предлежании плаценты и при наличии сопутствующих осложнений (тазовое предлежание, неправильное положение плода, рубец на матке, многоплодная беременность, выраженное многоводие, узкий таз, возраст первородящей старше 30 лет и др.) следует также выполнить кесарево сечение в плановом порядке.
Если вышеуказанные сопутствующие осложнения отсутствуют и нет кровяных выделений, то можно дождаться момента начала самостоятельной родовой деятельности с последующим ранним вскрытием плодного пузыря. В том случае если после вскрытия плодного пузыря все-таки началось кровотечение, то необходимо решить вопрос о выполнении кесарева сечения.
Если при неполном предлежании плаценты кровотечение возникает до начала родовой деятельности, то вскрывают плодный пузырь. Необходимость и целесообразность этой процедуры обусловлена тем, что при вскрытии плодных оболочек головка плода вставляется во вход в таз и прижимает отслоившуюся часть плаценты к стенке матки и таза, что способствует прекращению дальнейшей отслойки плаценты и остановке кровотечения. Если кровотечение после вскрытия плодного пузыря продолжается и/или шейка матки незрелая, то производят кесарево сечение. В случае остановки кровотечения возможно ведение родов через естественные родовые пути (при благоприятной акушерской ситуации).

Кровотечение может начаться и на ранних этапах развития родовой деятельности с момента первых схваток. В этом случае также показано раннее вскрытие плодного пузыря.

Таким образом, ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно, если: кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря; шейка матки зрелая; родовая деятельность хорошая; имеется головное предлежание плода.

Однако кесарево сечение является одним из наиболее часто избираемых акушерами методов родоразрешения при предлежании плаценты и выполняется с частотой 70% -80% при данной патологии.

Другими типичными осложнениями в родах при неполном предлежании плаценты являются слабость родовой деятельности и недостаточное снабжение плода кислородом (гипоксия плода). Обязательным условием ведения родов через естественные родовые пути является постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.

После рождения ребенка кровотечение может возобновиться из-за нарушения процесса отделения плаценты, так как плацентарная площадка располагается в нижних отделах матки, сократительная способность которых снижена.

Обильные кровотечения нередко возникают в раннем послеродовом периоде в связи со снижением тонуса матки и повреждением обширной сосудистой сети шейки матки.

Тазовое предлежание – это нормально?

Наблюдения врачей показывают, что на сроке 24–26 недель неправильное положение занимают примерно 33% детей. К 35–37-й неделе
большинство из них самостоятельно переворачиваются головой вниз

До III триместра беременности малыш располагается в животе у мамы совершенно по-разному
и положение, которое он занимает, не имеет никакого значения. И это понятно – ребенок еще маленький, и пока он
свободно плавает в матке, как рыбка, его предлежание еще много раз изменится. Но по мере роста малышу уже становится тесно в матке и постепенно
он уже стремится занять определенное положение.

Врачи знают эту особенность и до определенного времени придерживаются выжидательной тактики. Но чем ближе роды, тем важнее то, как
расположен ребенок: ведь от предлежания крохи зависит тактика ведения родов. К 32-й неделе беременности малыш уже может занять правильное, головное
предлежание, а в 36 недель ребенок окончательно «определяется» с тем, как он расположится в матке. Случается, что малыш может перевернуться вниз головой и непосредственно перед родами,
и даже в самих родах. Поэтому не стоит беспокоиться и переживать, если ребенок до 32–36 недель находится «попкой вперед»:
это совершенно нормальное явление и у крохи еще есть время для того, чтобы перевернуться.

Но иногда ребенок так и не разворачивается головкой к выходу из матки. Почему это происходит? Сразу скажем, что часто тазовое предлежание возникает без видимых на то
причин. То есть со стороны и мамы, и ребенка нет ничего такого, что бы могло вызвать подобное положение в матке. Но встречаются и
какие-то медицинские причины – например, у мамы могут быть некоторые врожденные особенности строения матки (двурогая,
седловидная), – которые не позволяют малышу занять правильное положение. Иногда если тонус матки понижен, то она
не реагирует на раздражение, когда ребенок прикасается к ее стенкам, а значит, малышу сложно расположиться правильно. Если
женщина ждет двойню, то не каждый малыш сможет правильно расположиться в пространстве, для поворота у него просто не будет
места. В случае, когда ребенок появляется на свет недоношенным, он может просто не успеть перевернуться головкой вниз. Много- или, наоборот, маловодие тоже иногда
провоцируют тазовое предлежание малыша.

Но это совсем не значит, что тазовое предлежание – это какая-то серьезная аномалия. Обычно
беременность при таком положении протекает совершенно нормально, просто к родам в данной ситуации врачи всегда относятся более
внимательно.

Виды тазового предлежания плода

На протяжении беременности ребёнок в утробе матери располагается в амниотической жидкости, поэтому может менять положение. Примерно к 24 неделе он поворачивается головкой вниз, хотя вплоть до 35 недели предлежание считается неустойчивым и может несколько раз поменяться.

Тазовым предлежанием называют продольное расположение плода в матке, при котором ко входу в малый таз обращена не головка, а ножки и ягодицы малыша. При этом головка находится у дна матки, а сам малыш в буквальном смысле сидит. Различают несколько видов тазового предлежания:

  • ягодичное или истинное предлежание, при котором малыш лежит ягодицами вниз, его ноги согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленях и расположены параллельно телу;

  • ножное полное предлежание, при котором ребёнок лежит ножками вниз, а во время родов первыми из родовых путей появляются ступни;

  • ножное неполное предлежание, при котором одна ножка ребёнка направлена вниз, а другая согнута в колене и прижата к телу;

  • смешанное предлежание, при котором ягодицы и ножки, согнутые в тазобедренных суставах и коленях, направлены вниз.

В большинстве случаев встречается истинное предлежание, хотя тип самого тазового предлежания во время родов может меняться (например, из ножного полного переходить в неполное).

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

В
первой половине беременности часто наблюдаются угроза прерывания
(45,9%), токсикоз (27,5%), истмико-цервикальная недостаточность (9%).

Во
второй половине беременности чаще, чем при головном предлежании
отмечаются угроза преждевременных родов (39,3%), задержка роста плода
(5,3%), маловодие (5,3%).

Осложнения родов. Наиболее частым осложнением при родах в чисто ягодичном, ягодично-ножном и особенно в ножном предлежании является несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод.
Это осложнение обусловлено отсутствием плотного пояса соприкосновения
между предлежащей частью и родовым каналом, вследствие чего нет деления
вод на передние и задние. При каждой схватке околоплодные воды
перемещаются в нижний отдел матки, оказывая большое давление на
околоплодные оболочки, способствуя их разрыву. При длительном безводном
промежутке возможно инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода.

Выпадение петель пуповины и мелких частей плода (рис.
12.8) может происходить в момент излития околоплодных вод. При не
плотном поясе соприкосновения между тканями плода и матери выпадение
петель пуповины -не столь грозная патология, как при головном
предлежании. При наличии более плотного пояса соприкосновения, когда
тазовый конец вставляется в таз, не исключено сдавливание выпавшей
пуповины, приводящее к гипо-ксии и гибели плода.

Рис. 12.8. Ягодично-ножное предлежание. Выпадение петель пуповины

Причины тазового предлежания

Неправильное предлежание плода при беременности может возникнуть по различным причинам. Условно их можно разделить на причины со стороны мамы, причины со стороны плода и иные.

Со стороны мамы

Патология матки:

  • седловидная, двурогая матка или другие аномалии развития;
  • миомы матки, особенно крупные, которые располагаются преимущественно в мышечном слое (узлы, расположенные под серозным слоем не оказывают влияния на расположение плода в матке);
  • оперированная матка – рубцовая деформация после хирургического вмешательства на матке (кесарево сечение, миомэктомия);
  • изменение мышечного тонуса матки, особенно её нижнего сегмента. Возникает после частых хирургических вмешательств – абортов, диагностических выскабливаний;
  • перерастянутость мышечных волокон после многочисленных беременностей, 5 и более.

Патология таза:

  • деформация костей таза – плоский, узкий таз, плоскорахитический и др.;
  • добро- и злокачественные опухоли тазовых костей.

Со стороны плода

  • врождённые пороки (гидроцефалия, анэнцефалия);
  • недоношенность;
  • снижение мышечного тонуса и двигательной активности плода;
  • многоплодная беременность;
  • наследственность. Специалисты отмечают, что у женщин, которые рождались в тазовом предлежании, чаще, чем у других, малыши также рождаются ягодицами вниз. Возможно, это связано с какой-то наследуемой особенностью вестибулярного аппарата, но достоверной информации нет.

Другие причины

  • проблемы со стороны плаценты – прикрепление её в области трубных углов, дна или внутреннего зева;
  • много- или маловодие;
  • патология пуповины – короткая пуповина, узлы, тугое обвитие её вокруг конечностей и шеи.

Существует точка зрения, что незрелость вестибулярного аппарата обуславливает формирование тазовых предлежаний. Количество диагностированных тазовых предлежаний уменьшается по мере увеличения срока беременности – 33% в сроке 21 – 24 недели и только 3 – 5% при доношенной беременности.

Заключение

Роды в тазовом предлежании – испытание не только для мамы и малыша, но и для специалистов, которые их ведут. К процессу родоразрешения женщина должна подходить серьёзно и осознанно. Беременная должна относиться к своему организму ещё более внимательно, выполнять все указания доктора, ведущего беременность, и заблаговременно выбрать оптимальный способ родоразрешения, взвесив все «за» и «против».

Виктория Гурштынович, Врач акушер-гинеколог 9 статей на сайте

Работаю врачом акушером-гинекологом, осуществляю приём детского и взрослого населения. Имею первую квалификационную категорию. Специализируюсь на детской и подростковой гинекологии.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector